Stent. Operazioni alle ginocchia. Risonanze magnetiche. Nuove ricerche dimostrano che alcuni test e procedure comuni non sono solo costose, ma possono essere piu dannose che benefiche.

Tratto da “Newsweek” agosto 22/29, 2011 Sharon Begley

(Articolo scritto da Sharon Begley e tradotto da Dr.Joseph Luraschi DC)

Il Dr Stephen Smith, emerito professore di medicina familiare della Brown University chiede al suo medico curante di non fare test del sangue PSA (antigene prostatico specifico) per la prostata ne annuali elettrocardiogrammi per diagnosticare irregolarita cardiache, poiche nessuno di questi due esami è stato dimostrato efficace per salvare vite. Al contrario, entrambi i test trovano spesso anomalie innoque che portano ad un odissea di altri test e procedure. La Dr.ssa Rita Redburg, professoressa di medicina all’universita della California, San Francisco, editrice dei prestigiosi Archivi di medicina interna, non ha intenzione di farsi fare delle mammografie regolari anche se ha passato il suo cinquantesimo compleanno. Redburg dice che risultano troppo spesso falsi positivi (macchie sospette che, dopo una biopsia, risultano essere innoque), tumori che vanno in remissione autonomamente e nessuna evidenza che questi test salvano vite.

Questi dottori non sono anti-medicina, non stanno cercando di risparmiare soldi e non stanno cercando di controllare i costi del servizio sanitario nazionale, che a 2.7 trillioni di dollari, contano il totale di un sesto di ogni dollaro speso. Prendersi cura troppo della propria salute spesso risulta in meno salute. “Ci sono molte aree della medicina dove il non testare, non investigare con radiazioni e non trattare da risultati migliori” dice la Dr.ssa Redburg. In altre parole, “fare di meno è fare di piu”. Gli Archivi di medicina interna, che sono posseduti dalla Associazione Americana dei Medici, hanno pubblicato studi e ricerche su test e trattamenti che sono piu dannosi che benefici.

Il fatto che meno trattamenti risultino in una migliore salute, e che una esagerata cura ci porta a meno salute va contro la convinzione generale della maggior parte dei pazienti che credono che gli screening e i trattamenti diano di per sè beneficio. Questa credenza è rafforzata dalla continua evoluzione di nuove tecnologie e medicinali che hanno raggiunto il mercato negli ultimi 20/30 anni promettendo di prevenire malattie e prolungare la vita delle persone. Molti di noi non ci penserebbero sopra se il nostro medico curante ci consigliasse un test che ha la possibilita di scovare un tumore che si nasconde o un arteria bloccata o un’aritmia cardiaca. Meglio sapere – ed essere trattati – che rischiare; questa è l’idea generale della popolazione.

Per tante persone sane, test portano ad altri test, che possono portare ad interventi basati su un possibile problema che avrebbe potuto risolversi da solo, o addirittura essere innoquo. “I pazienti possono essere facilmente ingannati quando uno screening mostra, o un intervento tratta, una anomalia e la loro salute migliora” dice il Dr Michael Lauer dell’istituto Nazionale del cuore, sangue e polmoni. Anzi, dice Lauer, quella anomalia, potrebbe non essere state la causa del problema o una minaccia per la salute futura del paziente: “tutto cio che avete fatto è classificare in modo scorretto una persona sana come una malata”.

Dai test del PSA, per cancro alla prostata (fatti ogni anno da piu di 20 milioni di uomini negli stati uniti) a operazioni chirurgiche per il mal di schiena cronico, fino a semplici antibiotici per infezioni, test e trattamenti si stanno dimostrando dannosi o addirittura utili tanto quanto un trattamento placebo.

Questa realizzazione giunge in un momento dove la Medicare (programma di assicurazione medica statunitense) è al centro del dibattito per contenere il deficit monetario degli USA, con politici che stanno proponendo di tagliare i costi alzando l’eta minima per l’elegibilita (al momento 65) o addirittura eliminando il programma completamente. Esperti stimano che gli USA spendono centinaia di billioni di dollari ogni anno su procedure mediche che non danno benefici e non hanno un sostanziale rischio, suggerendo che Medicare potrebbe salvare soldi e vite se smettesse di pagare per dei trattamenti così comuni. “C’è una ragione perchè paghiamo quasi il doppio a testa su cure senza nessun miglioramento”, dice il Dr Steven Nissen, il noto cardiologo della clinica di Cleveland. “spendiamo soldi come un marinaio ubriaco in un porto”.

Molte procedure mediche hanno certamente salvato molte vite e alleviato le sofferenze di millioni di perosne. Screening come mammografie possono portare ad un trattamento anticipato di cancro al seno, specialmente per donne con rischi ereditari. Per pazienti oncologici con dolori alla schiena, una risonanza magnetica può dimostrarsi infallibile per trovare metastasi alle ossa, permettendo ai medici di intervenire prima che sia troppo tardi. Tra il 1980 e il 2004 c’è stato un declino del 50% nei decessi per cardiopatie coronariche, grazie a migliori trattamenti e medicinali che riducono il colesterolo e la pressione sanguigna. Almeno 7.300 vite vengono salvate ogni anno grazie alle colonoscopie.

Il dilemma, dice un numero in crescita di medici ed esperti, è che alcuni trattamenti che aiutano determinati pazienti, quando vengono offerti a tutti gli altri sono inutili o addirittura dannosi. Alcuni degli esempi piu disturbanti comprendono la cardiologia, dove almeno 5 grossi studi controllati randomizzati (RCT) hanno analizzato i trattamenti su pazienti, con un cuore stabile, che avevano soltanto un mite dolore al petto. Gli studi paragonano procedure invasive come l’angioplasctica, dove un chirurgo allarga meccanicamente un arteria bloccata, sciogliendo i depositi di grasso chiamati placche; lo stenting, dove il vaso sanguigno viene allargato con dei filamenti metallici; chirurgia di bypass, dove il flusso sanguigno viene “dirottato” attraverso un vaso sanguigno libero. Ogni studio ha trovato che le procedure chirurgiche non hanno migliorato l’indice di sopravvivenza o la qualita di vita piu di un trattamento non invasivo, inclusi medicinali (beta-bloccanti, statine per il colesterolo e cardio-aspirina), esercizi e una dieta più sana. Erano però molto piu costosi: Le operazioni di stenting costano alla Medicare piu di 1.6 billioni di dollari all’anno.

Quando questi studi sono stati publicati, molti cardiologi hanno avuto la stessa reazione che state avendovoi adesso leggendo queste righe. Questi grossi blocchi, che vengono trovati grazie alle TAC e ad altri sistemi di immagini, per tanti anni si pensava fossero la causa di infarti, in verità la maggior parte delle volte non lo erano, ma l’andare a rimuoverli si. Questo è perche quando sciogli questi blocchi con interventi chirurgici si “manda un sacco di residui in piccoli vasi sanguigni rischiando di causare un infarto o un ictus” dice Nortin Hadler, professore di medicina dell’universita del Nord Carolina, il cui libro sul troppo trattamento delle persone anziane, Rethinking aging, sarà publicato il mese prossimo. Molte delle annuali 500,000 operazioni di angioplastica non indispensabili (50,000 dollari l’una) sono fatte su pazienti che potrebbero beneficiare di piu da medicinali, esercizi e diete più sane.

Nuove teconologie a volte hanno reso il problema piu acuto. Dove prima i blocchi arteriosi erano trovati solo con radiografie del torace, ora medici possono usare TAC angiografiche coronarie che mostrano il cuore e le arterie in 3D. Quando questa tecnica fu introdotta 10 anni fa per fare screening su malattie cardiovascolari sembrava quasi un miracolo: la copertina del Time aveva dichiarato che poteva “fermare un infarto prima ancora che accadesse”.“Le notre immagini e test diagnostici sono cosi validi che possiamo vedere cose che prima non potevamo” dice il Dr Lauer. “Ma le nostre abilita di capire quello che stiamo vedendo e sapere se dobbiamo intervenire o meno, non sono aggiornate”.

In uno studio recente, John McEvoy, uno specista del cuore all’Istituto Medico Johns Hopkins, e i suoi colleghi hanno trovato che 1000 pazienti a basso rischio che hanno avuto TAC angiografiche coronarie non hanno avuto meno infarti o decessi nei successivi 18 mesi dei 1000 pazienti che non hanno fatto niente. Ma hanno avuto piu test medicinali e procedure invasive, come stenting, tutte queste hanno un rischio di effetti collaterali complicazioni chirurgiche e addirittura morte. La TAC ha un potenziale effetto collaterale: esponendo i pazienti ad alti livelli di radiazioni, alza il rischi di cancro. “pazienti a basso rischio senza sintomi non beneficiano TAC angiografiche coronarie” dice McEvoy, ma pazienti ad alto rischio con problemi cardiaci si.

Il Dr Nissen della clinica di Cleveland ha visto per primo cosa succede quando medici, armati di troppe informazioni, fanno procedure che risultano essere non necessarie. Nel 2009 una donna di 52 anni con dolori al petto ha fatto un TAC ad un ospedale locale, nè i suoi LDL (colesteroli cattivi) nè le sue proteine C-reattive (un altro fattore indicatore di rischio di malattie cardiache) erano elevati, ma siccome la TAC ha mostrato diverse placche coronarie, i suoi medici hanno fatto una TAC angiografica coronaria. Ci furono delle complicazioni e la donna finì col fare alrte procedure, una delle quali ruppe un’arteria. Eventualmente andò alla clinica di Cleveland per un trapianto di cuore – non perche aveva problemi cardiaci quando il tutto cominciò ma a causa degli interventi susseguiti dopo la TAC.

Il Dr Nissen sconsiglia regolarmente a pazienti asintomatici a basso rischio di fare TAC cardiache, ecocardiogrammi e addirittura test sotto stress; diversi studi dimostrtano che questi esami producono falsi risultati positivi portando a interventi rischiosi. Anche uno scan pulito può portare ad un peggioramento di salute, sopratutto se i pazienti credono di poter poi mangiare quello che vogliono e smettere di fare esercizio fisico. “Ho avuto colleghi mettere su peso dopo uno scan negativo” apparentemente credendo di non essere a rischio di problemi, dice la Dr.ssa Redberg.

Radiologi e altri dottori che diagnosticano dolori alla schiena hanno un’altra versione di TAC: la Risonanza Magnetica. Cosi come la TAC aiuta a vedere meglio il cuore, la RM aiuta a visualizzare meglio la spina dorsale se qualcuno sta soffrendo di mal di schiena senza un motivo ovvio. Una RM negli stati uniti tipicalmente costa 3,000 dollari ed è progettata per trovare tutto, dai dischi protrusi alle ernie espulse a microfratture. L’idea di base è che, trovata qualsiasi di queste cose, si può trattare il problema chirurgicamente, ma c’è un errore fondamentale: test clinici hanno dimostrato che gli interventi chirurgici alla schiena, incluse la vertebroplastica (mettere dello speciale cemento delle microfratture vertebrali) e la fusione spinale, non sono più effeicaci nell’alleviare il normale dolore, del normalissimo riposo e leggero esercizio fisico. Ma come ogni intervento chirurgico ha i suoi rischi. L’anno scorco l’ordine dei medici americano ha dichiarato che “Fare immagini di routine per dolori di schiena non comporta benefici clinici di relativo valore, e può addirittura causare pericoli”. Questo è perche le “anomalie” viste in una risonanza spesso non hanno niente a che fare con il dolore alla schiena (persone senza dolore possono averle lo stesso), ma purtroppo trovare qualcosa su una risonanza o radiografia fa sentire il medico costretto a trovare una soluzione. “Da tanto tempo c’è una credenza errata tra medici, che se si trova qualcosa di diverso da quello che un medico reputa “normale” allora deve essere la causa del problema” dice Hadler.

Il Dr James Goodwin, un geriatra nel ramo medico dell’universita del Texas, cita un esempio estremo di questa credenza scorretta, con il caso di una fragile 84enne alla quale era stato consigliato, dal suo gastroenterologo, di fare un’altra colonoscopia, solo un paio d’anni dopo quella precedente che era pulita. Questa donna mori quando la procedura perforò il suo colon. Anche se questo risultato è estremamente raro la raccomandazione del gastroenterologo che ha portato alla morte della donna è troppo comune dice Goodwin, anche se gruppi di esperti sconsigliano colonoscopie per chiunque abbia superato i 75 anni o che hanno avuto un risultato pulito nei 10 anni precedenti, dice che era stupito quando i suoi pazienti geriatrici continuavano a ricevere “promemoria” dai loro gastroenterologi dicendo che era ora di un’altra colonoscopia 7 o 5 o anche 2 anni dopo quella precedente che era pulita.

Curioso e preoccupato Goodwin fece uno studio su pazienti Medicare. Il 46% dei pazienti aveva ricevuto una colonoscopia meno di 7 anni dopo una precedentemente risultata pulita, e per peggiorare ancora di piu le cose la maggior parte di loro aveva superato gli 80 anni.

Un altra credenza scorretta è che se un trattamento funziona su un caso severo i medici pensano che funzionerà anche in un caso piu moderato ma questa non è necessariamente vero. Gli antidepressivi, per esempio, hanno mostrato buoni risultati in RCT per casi intensi di depressione ma non per casi moderati o leggeri, nonostante ciò sono ancora prescritti per queste condizioni. I medicinali chiamati inibitori della pompa protonica (PPI) sono effettivi sul riflusso gastrico, rare malattie esofagee e alcune ulcere, ma almeno la metà, e possibilmente il 70% delle 113millioni di prescrizioni per PPI ogni anno sono per condizioni che non ricevono beneficio, come semplici mal di stomaco. I PPI possono causare fratture ossee, severe infezioni batteriche e pneumonia. Millioni di persone sono messe a rischio senza necessità, e questa è una delle ragioni per il quale gli stati uniti pagano ogni anno 200 billioni di dollari per trattare gli effetti colaterali dei medicinali.

Lo stesso ragionamento vale per le statine, i comuni medicinali che abbassano il colesterolo. Ci sono prove che le statine aiutano persone con sia il colesterolo alto sia problemi cardiaci ma non quelli con solo il colesterolo alto. Questi medicinali sono comunque ampiamente prescritti a pazienti che cadono nella seconda categoria, nonostante gli effetti collaterali come malattie muscolari severe presenti in fino al 20% dei pazienti. Similarmente, la terapia per la risincronizzzazione cardiaca, un pacemaker particolare che fa battere il ventricolo destro e sinistro contemporaneamente, puo salvare la vita di un paziente con insufficenza cardiaca congestiva i quali ventricoli sono fuori ritmo di più di 150millisecondi. Allo stesso tempo però lo stesso pacemaker viene dato anche a pazienti con un arritmia tra i 120 e i 150 millisecondi.

In uno studio publicato questo mese sugli Archivi di medicina interna, il Dr Smith ha annunciato la prima lista di test e trattamenti da eliminare completamente per alcuni pazienti e alcuni disturbi: antibiotici per sinusiti, investigazioni con radiazioni per dolori alla schiena, test osteoporotici per donne al di sotto dei 65 anni di eta ed elettrocardiogrammi e altri screening cardiaci in pazienti a basso rischio. Anche esami del sangue per adulti sani sono sulla lista. Al giorno d’oggi esami del sangue completi misurano circa 15 tipi diversi di proteine, enzimi e lipidi. Però per puro caso se vengono analizzate 20 cose diverse le possibilita che almeno uno dei valori sia “fuori dalla norma” sono alti, molto spesso anche a causa di un errore umano nel laboratorio.

Molti dottori non recepiscono il messaggio relativo alle cure inutili e dannose. Medicare li paga piu di 100 millioni di dollari all’anno per screening di colonoscopie; circa il 40% sono per persone alle quali verra fatto quasi certamente piu danno che beneficio. Interventi chirurgici al ginocchio in artroscopia per artrite sono effettuati circa 650,000 volte all’anno; studi dimostrano che anche questo non è piu efficente di un trattamento placebo, nonostante ciò queste operazioni sono pagate da cittadini che pagano le tasse e assicurazioni private. Molti grandi studi, incluso lo “Studio delle Arterie Occluse” del 2006 ha dimostrato che inserendo uno stent per aprire un arteria bloccata, piu di 24 ore dopo un attacco di cuore, paragonandolo a una cura di solo medicinali, non migliora l’indice di sopravvivenza o riduce il rischio di un futuro attacco, queste cosa è pero fatta 100,000 volte all’anno, stimati ricercatori guidati dalla Dr.ssa Judith Hochman, cardiologa all universita di NY. “stiamo uccidendo piu persone di quelle che stiamo salvando con queste procedure” dice Dr Goodwin “è un semplice dato di fatto”.